Sprenging varð við viðhald á varmaskipti í sundrunareiningu BP-hreinsunarstöðvarinnar í Texas, sem leiddi til 15 dauðsfalla og 170 slasaðra, með miklu efnahagslegu tjóni. Þetta slys varð dæmigert dæmi um bilun í einangrun í orku í alþjóðlegum iðnaðargeiranum.
Slysaferli og bein orsök
Við viðhald á fóðrunarleiðslu varmaskiptisins í verksmiðjunni var blindplatan fyrir skilvirka einangrun ekki sett upp eins og krafist var og aðeins uppstreymislokanum var lokað. Vegna innri leka lokans héldu kolvetnisefnin áfram að leka og að lokum varð sprenging vegna tilvistar eldgjafa. Kjarni máls slyssins var ófullkomin orkueinangrun, þar sem að treysta eingöngu á lokueinangrun gat ekki útilokað hættu á efnisleka. Falin hætta á innri leka ventils var ekki auðkennd og efnaorkan (þrýstingurinn) í leiðslunni var ekki rækilega einangraður og losaður, sem leiddi til óvæntrar orkulosunar og olli hörmungum.
Djúp orsök slyssins
Ófullnægjandi innleiðing á orkueinangrunarstöðlum: Fyrirtækið fylgdi ekki stranglega „tvöföld lokueinangrun + blindplata“ einangrunarstaðal fyrir ferlikerfi, sem lækkaði kröfur um orkueinangrun fyrir há-áhættuleiðslur og treysti of mikið á eina lokueinangrun.
Ófullnægjandi áhættugreiningargeta:Hugsanleg áhætta eins og innri leki í lokum var ekki tekin til fulls, mat á einangrunaráhrifum orkugjafa var ófullnægjandi og engar árangursríkar sannprófunaraðferðir voru til.
Gallar í öryggisstjórnunarkerfinu:Fyrirtækið setti framleiðslu fram yfir öryggi, hafði ófullnægjandi öryggisfjárfestingu og ófullnægjandi öryggisþjálfun fyrir starfsmenn, sem leiddi til þess að starfsmenn fylgdu ekki nákvæmlega reglum um orkueinangrun.
Bilun í eftirliti og endurskoðunarkerfi:Ekkert sérstakt endurskoðunarkerfi fyrir framkvæmd einangrunarráðstafana í orku var komið á, sem gerir það ómögulegt að greina og leiðrétta brot í einangrunarferlinu án tafar.
Slysanámskeið og úrbætur
Uppfærsla orkueinangrunarstaðla:Fyrir miklar-áhættuaðgerðir á ferlileiðslu er skyldubundin innleiðing á „tvöföld lokueinangrun + millilosun + blindplötueinangrun“ margfaldar einangrunarráðstafanir og það er stranglega bönnuð að loka lokanum eingöngu sem orkueinangrunaraðferð; blindplötur ættu að vera númeraðar og meðhöndlaðar og koma upp blindplötubók til að tryggja rekjanleika uppsetningar- og fjarlægingarferlis blindplata.
Bættu sannprófunarferlið einangrunaráhrifa:Notaðu þrýstiprófun, gasgreining o.s.frv., til að staðfesta núll-orkuástand einangruðu leiðslunnar til að tryggja enga hættu á efnisleka.
Styrkja byggingu öryggismenningar: Koma á hugmyndinni um „öryggi fyrst“, auka öryggisfjárfestingu, styrkja öryggisþjálfun starfsmanna og auka meðvitund starfsmanna um mikilvægi orkueinangrunar og getu þeirra til að fylgja reglunum stranglega.
Koma á óháðu eftirlits- og endurskoðunarkerfi: Koma á sérstakri öryggiseftirlitsdeild til að hafa fullt eftirlit með mótun, framkvæmd og sannprófun á orkueinangrunarráðstöfunum, framkvæma reglulegar öryggisúttektir og greina og leiðrétta öryggishættu án tafar.
