Í graslendi í Huaihua-borg í Anhui-héraði var starfsmaður að gera við tætara þegar rafmagnsdreifingarbox búnaðarins var ekkilæst úti og merkt úti, sem veldur því að vélin fer óvænt í gang. Starfsmaðurinn lenti í flutningskerfinu og lést á staðnum. Þetta slys undirstrikar enn og aftur mikilvægi lokunarkerfisins í raforkueinangrun.
Upplýsingar um slys og bein orsök
Áður en hann gerði við tætarvélina slökkti starfsmaðurinn aðeins á-stýringarrofa búnaðarins á staðnum en slökkti ekki á hærra-aflgjafanum eða læsti rafmagnsdreifingarboxinu. Í viðhaldsferlinu opnaði annar starfsmaður fyrir mistök stjórnrofann, sem olli því að búnaðurinn fór skyndilega í gang, sem olli manntjóni. Bein orsök slyssins var ófullkomið rafmagnorku einangrunog misbrestur á að samþykkjaútilokuntvíþættar ábyrgðarráðstafanir, sem leiddu til þess að búnaðurinn var í óöruggu ástandi við viðhald og hætt við því að hann virkaði fyrir slysni.
Djúp orsök slyssins
Óregluleg orkueinangrunarstjórnun: Fyrirtækið setti ekki upp öryggisstjórnunarkerfi fyrir læsingu fyrir viðhald á búnaði og skorti skýrar reglur um orkueinangrunarferlið við viðhald raftækja.
Öryggisvitund starfsmanna var veik: Starfsmenn höfðu ekki nægjanlegan skilning á hættunni á raforkulosun við viðhaldsaðgerðir og tileinkuðu sér ekki þann vana aðútilokun.
Það voru glufur í-stjórnun á vefsvæðinu: Vinnustofan setti ekki upp sérstakan öryggisumsjónarmann, skorti skilvirkt eftirlit með-áhættuviðhaldsaðgerðum og gat ekki greint og leiðrétt brot án tafar.
Slysanámskeið og úrbætur
Strangt til að innleiða læsingarkerfið: Allt viðhald rafbúnaðar verður að fara fram eftir að rafveitan á hærra-stigi hefur verið rofin af, rafmagnsdreifingarboxinu er læst með læsingarlyklinum sem samsvarar rekstraraðilanum og merkt hann til viðvörunar. Fylgja þarf meginreglunni um „hver sem markar, hver sem opnar og hver sem gefur orku“.
Bæta stjórnunarkerfi:Endurskoðaðu „Reglugerð um orkueinangrunarstjórnun búnaðarviðhalds“ til að ítarlega orkueinangrunarferlið fyrir mismunandi gerðir búnaðar, skýra ábyrgð hvers starfsstigs og tryggja að „hver læsing hafi ábyrgan einstakling og hvert merki hefur viðvörunaráhrif“.
Styrkja þjálfun og mat:Stunda verklega þjálfun í raforkueinangrun, útskýra mikilvægi og notkunaraðferðir læsingar í slysatilvikum og tryggja að hver starfsmaður nái tökum á því með fræðilegum prófum og verklegu mati. Framkvæmd orkueinangrunar ætti að vera innifalin í frammistöðumati og bregðast ætti alvarlega við brotum.
Auka eftirlit á-síðu:Settu upp öryggiseftirlitsmenn til að hafa-eftirlit á staðnum með viðhaldsaðgerðum búnaðar, með áherslu á að athuga framkvæmd orkueinangrunarráðstafana og stöðva og leiðrétta brot strax við uppgötvun.
