Sorgleg viðvörun: Banaslys af völdum skorts á LOTO
Kjarnagildi lockout-tagout (LOTO) felst í líkamlegri einangrun og greinilega merkingu búnaðar til að koma í veg fyrir óvart gangsetningu eða orkulosun við viðhald og þjónustu. Hins vegar, í hvert sinn sem LOTO ferlinu er kærulaust sleppt eða aðgerðin er ekki framkvæmd sem skyldi, getur það leitt til óbætanlegra harmleikja. Eftirfarandi nokkur dæmigerð tilvik ná yfir nýjustu slysin og margvíslegar atburðarásir í iðnaði og eru verðugar djúprar umhugsunar fyrir allan iðnaðinn.
Tilfelli 1: Viðhaldsslys í köfnunarefnisgeymum í efnafyrirtæki - Skortur á merki olli köfnunardauða, óskipulegt ferli falin hættur
Árið 2021, meðan á viðhaldi á köfnunarefnisgeymi í efnaverksmiðju stóð, fylgdu viðhaldsstarfsmenn ekki LOTO-aðferðinni, læstu hvorki birgðaloka köfnunarefnisgeymisins líkamlega né hengdu viðvörunarskiltið „Viðhald í gangi, ekki byrja“ og tilkynnti aðeins munnlega rekstraraðila á-staðnum að stöðva afhendingu. Meðan á aðgerðinni stóð, opnaði ómeðvitaði stjórnandinn fyrir mistök birgðalokann og háþrýsti köfnunarefnisins hljóp samstundis inn í einangraða rýmið. Tveir viðhaldsmenn sem unnu inni í tankinum létust af völdum köfnunar. Eftir rannsóknina kom í ljós að LOTO skrá yfir þetta fyrirtæki vantaði í meira en 50% og daglegt öryggiseftirlit var nánast árangurslaust.
Fyrir tilviljun varð önnur efnaverksmiðja fyrir slysi árið 2022 vegna þess að ekki tókst að innleiða LOTO-aðferðina, sem leiddi til þess að 3 starfsmenn slösuðust og beint efnahagslegt tap upp á um það bil 2 milljónir júana. Fyrirtækið stóð ekki aðeins frammi fyrir gríðarlegum skaðabótum heldur lenti það einnig í vandræðum vegna málaferla og orðspor vörumerkisins var stórtjónað. Sameiginlegt þessara slysa er að fyrirtækið kom ekki á fullkomnu LOTO-ferli, LOTO-skrárnar voru ekki staðlaðar, ábyrgðin var ekki innleidd, öryggisvitund starfsmanna var veik og „munnleg tilkynning“ var notuð í stað staðlaðs LOTO-reksturs. Að lokum greiddu þeir dýrt verð.
Tilfelli 2: Vélræn slysaslys í steyptu fyrirtæki - Útvistun stjórnunareftirlits, LOTO ábyrgð ógild
Þann 23. mars 2024 átti sér stað almennt vélrænt slys á Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., sem leiddi til 1 dauða og beint efnahagslegt tjón upp á 1,3 milljónir júana. Ákveðið var að slysið væri af völdum aðgerða og ein af meginástæðunum var sú að útvistun viðhaldsteymisins innleiddi ekki LOTO-aðferðina. Zhenye Company gerði undirverktaka við viðhald og viðgerðir á framleiðslubúnaði til Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Þrátt fyrir að þeir hafi undirritað öryggisframleiðslusamning, skilgreindu þeir ekki skýrt sérstakar skyldur fyrir LOTO-rekstur, né gerðu þeir kerfisbundna LOTO-þjálfun fyrir útvistunarstarfsmenn.
Þegar slysið varð voru starfsmenn útvistunarviðhalds að sinna viðhaldi á steypuframleiðslubúnaði og læstu hvorki aflgjafa búnaðarins né hengdu viðvörunarskiltið. Búnaðurinn fór óvart í gang, sem olli því að stjórnandinn kramdi af vélinni. Þetta mál afhjúpaði glufur í stjórnun útvistunareiningarinnar af því að fyrirtækið - vanrækti LOTO þjálfunina og -eftirlit á staðnum með útvistunarstarfsmönnum, að LOTO ábyrgðinni ekki meðtalin í útvistunaröryggisstjórnunarkerfinu, sem leiddi til þess að meginreglan "hver starfar, hver er ábyrgur" leiddi að lokum til harmleiks.
