Greining á rótum: Kjarnamálin fjögur sem leiða til tíðra LOTO-slysa
Af ofangreindum tilfellum er ekki erfitt að sjá að LOTO-slys verða ekki tilviljun; frekar, það er afleiðing margra veikleika í þáttum eins og öryggisstjórnun fyrirtækja, framkvæmd ferla og þjálfun starfsfólks. Miðað við OSHA staðla og núverandi ástand iðnaðarins liggja kjarnaatriðin aðallega í eftirfarandi fjórum atriðum.
(1) Veik öryggisvitund, með ríkjandi "sem betur fer" hugarfari
Þetta er algengasta og helsta ástæðan. Sum stjórnunarstig fyrirtækja vanmeta mikilvægi LOTO og forgangsraða framleiðsluhagkvæmni fram yfir öryggi og telja að "læsing og merking sé fyrirferðarmikil og hafi áhrif á framfarir"; Starfsmenn í fremstu víglínu hafa aftur á móti „reynslu-hugsun“ og „sem betur fer hugarfar“ og halda að „það virkaði áður,svo það mun virka aftur“, og sleppa af handahófi læsingar- og merkingarskrefunum eða skipta út stöðluðum aðgerðum fyrir „munnlegar áminningar“, að vanrækja leyndarmál og skyndilega hættulega orku getur jafnvel komið af stað einu fitubroti {{2}. Eins og lögmál Heinrichs sýna, eru á bak við hvert alvarlegt slys 29 minniháttar slys og 300 óuppfylltir undanfarar. Sérhver athöfn að taka áhættu án þess að fylgja LOTO viðmiðum færir fyrirtækið nær slysi.
(2) Ófullkomið ferlikerfi og ófullnægjandi framkvæmd ábyrgðar
Mörg fyrirtæki hafa ekki komið á fullkomnu LOTO stjórnunarkerfi, hafa ekki skilgreint með skýrum hætti viðeigandi umfang, verklagsreglur og ábyrgðarskiptingu LOTO, hafa ekki sett nákvæmar reglur um orkueinangrunaraðferðir og merkingarviðmið fyrir mismunandi gerðir búnaðar, og það er bil í samanburði við OSHA staðla að "fyrirtækið þarf að móta LOTO verklag sem hentar eigin aðstöðu". Sum fyrirtæki eru með reglugerðir en eru aðeins formlegar, hafa ekki komið á lokaðri-lykkjustjórnunarkerfi fyrir "umsókn - samþykki - framkvæmd - fjarlægingu - geymslu", vantar merkingarskrár og óskipulega samþykkisferli, sem leiðir til LOTO-aðgerða án skýrrar ábyrgðar og stöðvunar. Þar að auki skortir LOTO-stjórnun fyrir utanaðkomandi verktaka og utanaðkomandi starfsmenn eru ekki með í LOTO þjálfunar- og eftirlitskerfi fyrirtækisins, sem er einnig mikilvæg ástæða fyrir mikilli tíðni slysa.
(3) Ófullnægjandi þjálfun og ó-venjuleg aðgerð
Starfsemi LOTO hefur sterka fagmennsku og krefst þess að starfsmenn nái tökum á færni eins og orkuauðkenningu, einangrunaraðferðum og læsingarnotkun. Hins vegar hafa sum fyrirtæki ekki stundað kerfisbundna LOTO þjálfun, aðeins að upplýsa starfsmenn um að „lás og merki eru nauðsynleg“ án þess að stunda markvissa þjálfun fyrir mismunandi stöður og búnað, sem leiðir til þess að starfsmenn skilji ekki kjarnakröfur, aðgerðaskref og varúðarráðstafanir LOTO, uppfyllir ekki grunnkröfur OSHA staðla um að „fyrirtækið þarf að tryggja að starfsmenn nái LOTO rekstrarfærni“. Meðaleinkunn byggingarfyrirtækis á LOTO þekkingarprófi fyrir 200 starfsmenn var aðeins 61 stig, þar sem villur beindust aðallega í „litaflokkun merkinga“ og „stillingu viðvörunarmerkja“ og verða slíkar grunnvillur oft kveikja að slysum.
(4) Gamaldags tæknileg úrræði og lítil skilvirkni eftirlits
Það er enn mikill fjöldi fyrirtækja sem treystir á hefðbundna pappírsmerkingu og handvirkar skráningaraðferðir, sem hafa ekki aðeins litla skilvirkni heldur einnig vandamál eins og tap á gögnum, vandamál með samstillingu gagna og vanhæfni til að rekja í rauntíma. Sum fyrirtæki hafa ekki útbúið sérstökum LOTO læsingum og skiltum, með ósamkvæmar forskriftir og getu til að vera opnuð að vild, óskýr skilti, og staðsetning sem er ekki-áhugaverð, gegnir ekki skilvirku viðvörunar- og einangrunarhlutverki. Skortur á snjöllum reglugerðaraðferðum kemur í veg fyrir að fyrirtæki fylgist með LOTO rekstrarferlum í rauntíma, sem gerir það erfitt að greina og leiðrétta brot tafarlaust, og er einnig aftengt núverandi stafrænni iðnaðarþróun og þróun upplýsingaöflunar.
