Þegar starfsfólk etýlenoxíðverksmiðjunnar heyrði óeðlilegt hljóð af útblásturslofti, gerðu þau strax neyðarmeðferð fyrir turninn, skera af fóðrið, skera á hitunar gufuna og aðrar ráðstafanir og flýttu á síðuna til skoðunar og staðfestingar og komist að því að efsta öryggislokinn í etýloxíðhreinsaðri t-430 turninum stökk. 5:37 höfuðkúpa reboiler höfuð aukabúnaður hefur hvíta reyk. Eldur braust út nálægt efri höfuði reboiler. Eldur var settur út og eldvörn var hækkaður kl 6:03. 6:04 það var sprenging í hreinsunar turninum.
Óbein ástæða
Bilun á að annast ábyrgð póstsins leiðir til rangra dóma, rangra aðgerða og óviðeigandi förgun óeðlilegra vinnuskilyrða.
Það eru gallar í hönnun hljóðfærsluþrýstingsleiðarans. Þrýstihringurinn á t-430 turninum er hluti af þrýstistýringu með þrýstistýringu og akstursþrýstimæli.
Tæknihættir eru ekki til staðar. Hættan á óeðlilegum vinnuskilyrðum etýlenoxíðhreinsunar turninn er ekki vel skilið.
Framleiðslustjórnun og rekstrarstjórnun er ekki til staðar, verkstæði hefur ekki stranglega framkvæmt stjórnkerfi félagsins, hefur ekki skráð og afhent óeðlilegar vinnuskilyrði og hefur ekki greint frá óeðlilegum vinnuskilyrðum í tímasetningu plöntunnar og planta leiðtoga.
Rannsókn og eftirlit með falnum hættum eru árangurslaus. Þrátt fyrir að sams konar t-410 turn, sem nýlega hefur verið bætt við í tækinu, hefur samþykkt óháð upphafsstað, hefur það ekki framkvæmt hættuákvörðun og áhættumat til að setja upp uppsprettu t-430 turninn og hönnun hannaðar hættur hefur ekki verið uppgötvað og leiðrétt í tíma.
Starfsþjálfun er ekki til staðar, og hæfni til að dæma og takast á við óeðlilega vinnuskilyrði er ekki mikil.
