2. mál
Slysalýsing: Zhang xx, starfsmaður sanddreifingarhóps í steypuverkstæði verksmiðju, fer oft til vinnu snemma morguns til að endurskoða innri skála sandblöndunarvélar, svo að tryggja eðlilega notkun vélarinnar á vinnutíma.
Einhvern daginn kemur Zhang Mou til að draga úr kjarnorku, opnaði hurðina á blönduðum sands vélarúmi eins og venjulega, en án þess að einangra rafmagnsrofa, hengdi ekki heldur upp „einhver vinnur að því að banna að loka“ viðvörunarskilti, slá vél inn í yfirferð. Hann var hræddur um að opnun klakans gæti haft áhrif á aðra. Taktu vísvitandi hurðina til að skilja aðeins eftir 15mm skarð.
Eftir að þessi hópur hefur blandað saman sandvinnumanni til að fara í vinnuna, sjá skálahurðina eru opin, held að aðrir fari frá vinnu ekki lokaðar ströngum, ýttu hurðinni á skápnum upp á sléttan hátt byrjaði að blanda sandi vél, rúllahormón snýr, zhang mou höfuðið sem virkar inni högg. Zhang meiddist alvarlega.
Orsök slysa: Zhang náði ekki að einangra orku og útilokun samkvæmt reglugerðum þegar hann kom inn í vélina til viðhalds. Til að upplýsa aðra um að hann væri í vélinni tók hann meginábyrgðina. Li skoðaði ekki búnaðinn áður en búnaðurinn var tekinn í notkun, tók aukalega ábyrgð.
Úrbótaaðferð: starfsmönnum er skylt að innleiða verklagsreglur vegna lokunar. Þegar farið er í vélina verður að læsa hættulegri orku og setja hana á merkimiðann. Áður en búnaður er ræstur verður að athuga búnaðinn til að tryggja að það sé ekkert starfsfólk og hættuleg efni á hættulegu svæðinu.
