Með því að sleppa læsingarferlinu leiddi ein mistök til óbætanlegra harmleiks.
Klukkan 3:50 að morgni 26. nóvember 2025 varð fyrir bilun í 1.300 tonna sjálfvirkri stimplunarlínu í fyrirtækinu. Viðhaldsstarfsmaðurinn Jiang kom inn í búnaðinn til að þrífa og kemba mótin. Samkvæmt innlendum öryggisframleiðslureglum og innra öryggiskerfi fyrirtækisins verður viðhald búnaðar að fullu að fylgja LOTO Lockout merkingarferlinu: að slíta aðalaflgjafann, aftengja orkugjafann, hengja upp viðvörunarmerki, rekstrarstarfsmenn sem setja upp persónulega öryggislása eingöngu, losa afgangsþrýsting búnaðarins og framkvæma síðan viðhaldsvinnu.
Samt sem áður höfðu-liðsmenn á staðnum almennt hugarfar sem betur fer, þeir ýttu aðeins á-neyðarstöðvunarhnappinn á staðnum, án þess að aftengja aðalaflgjafann, læsa, hengja upp viðhaldsviðvörunarskilti og ekki nota neina LOTO öryggislása, framlengingarlásakróka eða stjórnunarlásstöðvarverkfæri. Viðhaldið stóð í eina klukkustund, klukkan 4:45, umsjónarmaður framleiðslulínunnar Zhou endurstillti aðalneyðarstöðvunarrofann og tilkynnti rekstraraðilanum munnlega um að ræsa ekki búnaðinn tímabundið; vegna mikils hávaða frá verkstæðisvélum og hindrunar á-samskiptum á staðnum, dæmdi rekstraraðilinn ranglega að viðhaldinu væri lokið og lokaði öryggishurð búnaðarins beint og hóf stimplunarframleiðslulínuna.
Á þessum tíma var Jiang enn á mótunarsvæði vélbúnaðarins. Búnaðurinn lokaði mótinu samstundis og myndaði gríðarlegan klemmakraft. Viðhaldsstarfsmenn höfðu engan tíma til að rýma og varð fyrir mikilli vélrænni þjöppun á staðnum. Eftir 120-björgun á staðnum var staðfest að þeir létust þrátt fyrir tilraunir.
Í-dýptargreiningu: Fjórar helstu glufur í LOTO-stjórnun sameinuðust og öryggisvarnarlínan var algjörlega týnd.
Rannsóknarteymið framkvæmdi á-síðurannsóknum, fylgdist með myndbandsupptökum og yfirheyrði starfsfólk, flokkaði margvísleg brot í slysinu, allt sem benti til kerfisbundins bilunar í LOTO Lockout merkingarkerfi fyrirtækisins:
Öryggisvitund starfsmanna var ábótavant og þeir slepptu vanalega helstu skrefum LOTO.
Liðið hafði lengi myndað þá brotsvenju að „ýta aðeins á neyðarstöðvunarhnappinn, ekkert LOTO-merki“. Viðhaldsstarfsmenn töldu almennt að það að þrífa bilunina tímabundið krefðist ekki fyrirferðarmikils læsingarferlis og vissi ekki að neyðarstöðvunarrofinn slökkti aðeins tímabundið á aflgjafanum, aðalrásin væri enn spennt og hætta væri á að ræsing yrði óvart; verkstæðið setti ekki upp staðlaða stjórnunarútlásstöð (stjórnunarstöð fyrir miðlæga læsingu), öryggisskápa, fjöl-manna framlengingarlásakróka og viðvörunarmerkingar voru söfnuðar upp af handahófi, sem gerði það að verkum að það var óþægilegt fyrir starfsmenn að fá aðgang, sem hvatti enn frekar til brota á aðgerðum.
LOTO stjórnunarkerfi fyrirtækisins var innleitt á pappír.
Fyrirtækið hafði skrifað verklagsreglur um orkueinangrunaraðgerðir, en það skipti ekki einkaláspunktum fyrir hvern búnað, útvegaði ekki nægilega samsvarandi LOTO verkfæri eins og framlengingarlásakróka, lása á rafrásarrofa og lokalása fyrir stimplunarvélar; það var engin föst geymsluvinnustöð fyrir lás, fjöldi öryggislása var ófullnægjandi og það var enginn samlæsandi framlengingarláskrókur þegar margir voru að sinna viðhaldi, ófær um að ná einum-manneskju-einni-læsingu og samlæsingu.
Öryggisþjálfun og-eftirlit á staðnum var algjörlega fjarverandi.
Sérstök LOTO þjálfun fyrir nýja og gamla starfsmenn var aðeins formsatriði, án þess að stöðva - einangrun - læsa - til að sannreyna rafrásina. Á næturvaktarviðhaldi var enginn-öryggisstjóri í fullu starfi komið fyrir, engin sameinuð staðfestingarkerfi fyrir viðhald var á meðal teyma og aðeins munnleg sending rekstrarupplýsinga var notuð, sem var viðkvæmt fyrir frávikum upplýsinga.
Daglegar öryggisskoðanir athugaðu ekki hættu á LOTO-brotum.
Öryggisskoðun verkstæðis beindist aðeins að afkastagetu búnaðar og athugaði aldrei framkvæmd læsingar í viðhaldsaðgerðum. Fyrir alvarleg brot eins og langtíma ótryggt viðhald og framhjáhaldsöryggisvörn voru þau ekki stöðvuð eða metin og með tímanum myndaðist stór blindur blettur.
